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关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知

关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知



       各区、市、县、先导区人力资源和社会保障(劳动人事)局,各医疗保险经办机构,各有关单位:


       为规范基本医疗保险基金先行支付管理,保障参保人员医疗保险合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部第15号令)等有关规定,现就基本医疗保险基金先行支付有关问题通知如下:


一、申请基本医疗保险基金先行支付的对象和范围


       申请基本医疗保险基金先行支付的对象为已参加我市基本医疗保险并按时足额缴费的职工(含农民工)和城镇居民(以下简称“参保人”)。


       参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的,属于第三人责任的医疗费用,可申请由基本医疗保险基金按照我市基本医疗保险的有关规定先行支付其首次住院治疗的医疗费用。


       参保人自身责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照我市基本医疗保险的有关规定支付。


二、申请基本医疗保险基金先行支付的条件


       因第三人侵权行为造成伤病,申请基本医疗保险基金先行支付,应同时具备以下条件:

(一)参保人或其近亲属向医疗保险经办机构提出基本医疗保险基金先行支付书面申请;


(二)由参保人或其近亲属提供具有法定效力的相关证明材料证实第三人不支付或无法确定第三人的情况;


(三)申请先行支付的时间为参保人首次住院医疗终结之日起1年内。


三、申请基本医疗保险基金先行支付需提供的相关材料


       参保人向医疗保险经办机构提出基本医疗保险基金先行支付申请,需如实填写《大连市基本医疗保险基金先行支付医疗费用申请表》,并提交下列材料:

(一)申请人的身份证原件和复印件。申请人委托其近亲属代办的,须同时提交委托书、代办人身份证原件和复印件及有效的近亲属关系证明。


(二)医疗机构出具的就医资料或住院病案复印件(须加盖医务科或病案室印章)。


(三)证明第三人侵权行为造成伤病的相关材料。其中,属于暴力伤害的,须提供公安机关出具的有效证明或人民法院裁定判决书等;属于交通事故的,须提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书等;属于其他第三人侵权行为导致伤病的,须提供具有法定效力的证明材料或人民法院裁定判决书。


(四)人民法院和有关部门出具的能够证明第三人拒不支付或确无能力支付医疗费用的其它文书。


(五)治疗伤病医疗费用的全部原始票据。


(六)根据审核需要须提供的其它证明材料。


四、基本医疗保险基金先行支付的办理


       医疗保险经办机构在接到先行支付申请材料后,应做好询问笔录,并在收到申请后5个工作日内完成审核。符合先行支付条件的,凭相关原始票据等,按照我市基本医疗保险政策向申请人先行支付属于第三人责任的首次住院治疗的医疗费用,并要求申请人在先行支付凭据上签字确认。


       经审核不符合先行支付条件的,医疗保险经办机构应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定,并向申请人出具《基本医疗保险基金不予先行支付决定书》。


       当事人或其近亲属对医疗保险经办机构作出的不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。


五、基本医疗保险基金先行支付后的追偿


(一)医疗保险经办机构按照本通知规定先行支付医疗费用后,应制定追偿方案,及时予以追偿。有关部门确定了第三人责任的,医疗保险经办机构应按规定向第三人发出《依法偿还先行支付医疗费用催告书》,要求第三人在收到催告书3个月内,依法偿还先行支付的医疗费用。第三人逾期不偿还的,医疗保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。


(二)个人已经从第三人处获得医疗费用的,应当主动在10个工作日内将先行支付的应当由第三人承担的医疗费用退还给基本医疗保险基金。退还后,医疗保险经办机构不再向第三人追偿。个人拒不退还的,医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或向人民法院提起诉讼。


(三)个人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用,向医疗保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的,按照社会保险法第八十八条的规定处理。


       本通知自2013年7月1日起施行。2011年7月1日至2013年6月30日期间发生符合本通知先行支付规定的医疗费用,自本通知施行之日起1年内,经当事人申请可按本通知规定执行。


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